Kwestionariusz dla krwiodawców
(wersja ósma ważna od 4.05.2010 r.)
Imię i nazwisko Nr donacji .................................
Data urodzenia
PESEL


WYRAŻAM ZGODĘ NA ZABIEG:
pobrania krwi pełnej , pobrania osocza metodą plazmaferezy automatycznej , pobrania płytek krwi metodą automatyczną , inny zabieg

Jednocześnie oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o rodzaju zabiegu i jego częstotliwości oraz o tym, że w każdej chwili mogę wycofać zgodę na oddanie krwi oraz na wykorzystanie pobranej odemnie krwi lub jej sktadnikćw. Zostałem/am poinformowany/a o sposobie przeprowadzenia zabiegu pobrania krwi i dających się przewidzieć następstwach dla mojego stanu zdrowia. Oświadczam, że w zgodzie z moim sumieniem i posiadaną wiedzą podane poniżej informacje o przebytych chorobach i obecnym stanie zdrowia są prawdziwe i dokładne. Rozumiem, że mają one na celu ochronę mojego zdrowia jako dawcy i zapewnienia bezpieczeństwa biorcy krwi. Uważam, że moja krew nadaje się do celów leczniczych. W przypadku wystąpienia w ciągu 48 godz. od zakończenia donacji jakichkolwiek objawów chorobowych, zobowiązuję się do telefonicznego powiadomienia lekarza RCKiK.

Samowykluczenie dawcy: Dawca lub kandydat na dawcę krwi może bez podania przyczyny swojej decyzji zrezygnować z oddawania krwi i poinformować pracowników RCKiK w Raciborzu lub Oddz. Terenowych, że jego krew nie nadaje się do użytku. Samowykluczenie się dawcy może nastąpić w każdej chwili, czyli od momentu rejestracji, poprzez badania kwalifikacyjne, wywiad i badanie lekarskie, cały okres pobierania krwi a także już po oddaniu krwi lub jej składników. Dawcy przysługuje także możliwość powiadomienia RCKiK lub Oddziału Terenowego w formie pisemnej (listownej lub wrzucenia swoich danych do specjalnej skrzynki samowykluczeń znajdującej się w miejscu ogólnodostępnym dla dawców) lub telefonicznej o wycofaniu z użytku jego krwi i jej składników w każdym czasie jeżeli krew i jej składniki nie zostały już wykorzystane, (tel. RCKiK R-rz 032 415 20 88, 032 415 34 54, OT Rybnik 032 42 24133, OT Jastrzębie Zdr. 032 47 84 337, OT Pszów 032 45 40 449).

W razie otrzymania zawiadomienia o konieczności odbioru wyników bandań zobowiązuje się do terminowego zgłoszenia się do Centrum Krwiodawstwa. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że jeżeli pomimo trzykrotnego zawiadomienia wyniki nie zostaną przeze mnie odebrane, Centrum Krwiodawstwa nie ponosi odpowiedzialności za konsekwencje wynikłe z tego faktu. Wyniki badań zostaną przesłane do właściwego inspektora sanitarnego.

Uprzejmie prosimy, aby w przypadku zmiany miejsca zamieszkania, która nastąpiła w ciągu trzech miesięcy od oddania krwi, zawiadomić nas o tej zmianie.

Informujemy, że podane w ankiecie dane osobowe zostaną umieszczone w zbiorze danych osobowych, którego administratorem jest Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Raciborzu. Na podstawie art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 1997 r., nr 133, poz. 883) przysługuje Panu/Pani prawo do uzyskania informacji dotyczących zbioru danych osobowych oraz kontroli w zakresie przetwarzania danych.


Potwierdzam, że zapoznałem/am się z powyższą informacją

Data Podpis krwiodawcy ...............................

1. Czy już oddawał/a Pan/Pani krew? Jeżeli tak, to kiedy ostatnio?
2.Czy czuje się Pan/Pani obecnie zdrowy/a?
3.Czy w ciągu ostatnich 7 dni przechodził/a Pan/Pani jakieś zabiegi stomatologiczne?
4.Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni chorował/a Pan/Pani lub pozostawał/a pod opieką lekarza albo miał/a gorączkę powyżej 38'C?
5.a) Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przyjmował/a Pan/Pani lekarstwa (tabletki, zastrzyki, czopki)?
(Dotyczy także leków Proscar przeciw przerostowi prostaty i Roaccutan przeciw trądzikowi) Jeżeli tak, to jakie?
 b) Czy w ciągu ostatnich 3 dni przyjmował/a Pan/Pani piroxicam (Felden), aspirynę lub jakikolwiek inny lek, którego składnikiem jest aspiryna?
6.Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przechodził/a Pan/Pani szczepienia? Jeżeli tak, to jakie? Kiedy?
7.Czy zauważył/a Pan/Pani u siebie następujące objawy:
a) nieuzasadniony spadek ciężaru ciała, b) nieuzasadnioną gorączkę, c) powiększenie węzłów chłonnych?
8.Czy choruje Pan/Pani bądź chorował/a na jedno z niżej wymienionych schorzeń, ewentualnie odczuwa lub odczuwał/a niżej wymienione dolegliwości?
a) choroby układu krążenia (nadciśnienie), dolegliwości ze strony serca,
zawał serca, duszność, udar mózgu. Jeżeli tak, kiedy?
 b) choroby skóry, wypryski/wysypka, uczulenia, katar sienny, astma. Jeżeli tak, kiedy?
 c) cukrzyca, choroby krwi, przedłużone krwawienia, choroby naczyń krwionośnych, choroby nerek, choroby przewodu pokarmowego, choroby płuc, choroby nerwowe, choroby tarczycy, padaczka, nowotwór. Jeżeli tak, kiedy?
 d) kiła, rzeżączka, toksoplazmoza, bruceloza, gruźlica, mononukleoza zakaźna. Jeżeli tak, kiedy?
9.Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy miał/a Pan/Pani wykonywaną gastroskopię
biopsję, inne badanie diagnostyczne lub szycie rany?
10.Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi przebywał/a Pan/Pani w szpitalu albo przebył/a poważny zabieg operacyjny lub wypadek? Jeżeli tak, to jaki i kiedy?
11.Czy kiedykolwiek otrzymał/a Pan/Pani transfuzję krwi? Jeżeli tak, to kiedy?
12.Czy kiedykolwiek był/a Pan/Pani biorcą przeszczepu (np. rogówki lub innych tkanek) Jeżeli tak, to jakich?
13.Czy kiedykolwiek leczył się Pan/Pani w Poradni Endokrynologicznej, otrzymał hormon wzrostu lub hormon tarczycy?
14.Czy ktokolwiek z Pana/Pani rodziny cierpi lub cierpiał na chorobę Creutzfeldta-Jacoba?
15.Czy w okresie od 1 stycznia 1980 r. do 31 grudnia 1996 r. przebywał/a Pan/Pani łącznie przez okres 6 miesięcy lub dłużej w Wielkiej Brytanii, Francji lub Irlandii?
16.Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywał/a Pan/Pani w krajach Afryki Środkowej i Zachodniej lub Tajlandii?
17.Czy mieszkał/a Pan/Pani lub przebywał/a czasowo na terenach endemicznego występowania malarii lub innych chorób tropikalnych? Jeżeli tak, to kiedy?
18.Czy chorował/a Pan/Pani na: malarię, inne choroby tropikalne? Jeżeli tak, kiedy i jakie?
19.Czy w ciągu ostatnich 28 dni przebywał/a Pan/Pani na terenach, gdzie stwierdzono przypadki przeniesienia Wirusa Zachodniego Nilu na ludzi?
20.Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy wykonywano u Pana/Pani: tatuaż, akupunkturę, depilację kosmetyczną, przekłucie uszu lub innych części ciała? Jeżeli tak, kiedy i jakie?
21.Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi miał/a Pan/Pani przypadkowy kontakt z krwią ludzką lub narzędziami zanieczyszczonymi krwią ludzką?
22.Czy kiedykolwiek przechodził/a Pan/Pani żółtaczkę? Jeżeli tak, kiedy?
23.Czy Pana/Pani partner życiowy lub seksualny w ciągu ostatnich 6 m-cy przechodził żółtaczkę?
24.Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy miał/a Pan/Pani kontakt z zakaźnie chorym?
 a) Czy przeczytał/a i zrozumiał/a Pan/Pani "Informację o chorobach zakaźnych dla krwiodawców (zgodnie z obowiązującymi procedurami w RCKIK Racibórz)?
 b) Czy był/a Pan/Pani narażony/a na ryzyko zakażenia (patrz: Informacja o chorobach zakaźnych dla kwiodawców - zgodnie z obowiązującymi procedurami w RCKIK Racibórz)?
25.Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywał/a Pan/Pani w areszcie lub więzieniu?
26.Czy kiedykolwiek zalecono Panu/Pani rezygnację z oddawania krwi?
27.Czy wykonuje Pan/Pani niebezpieczną pracę (np. kierowca autobusu, nurek) lub ma niebezpieczne hobby?
TYLKO DLA KOBIET
28.Czy jest Pani obecnie w ciąży lub była w ciąży w ciągu ostatnich 12 miesięcy lub od czasu ostatniej donacji krwi? Jeżeli tak, proszę podać datę porodu
29.Czy Pani miesiączkuje? Jeżeli tak, to kiedy ostatnio?
30.Czy w latach 1965-1985 otrzymywała Pani zastrzyki hormonów w celu leczenia niepłodności.


Data Podpis krwiodawcy .........................
Data Podpis osoby sprawdzającej .........................Drukuj formularz